Załącznik nr 1 
do Regulaminu finansowania likwidacji wyrobów zawierających 
azbest z terenu Powiatu Słupeckiego na 2018 rok.

WNIOSEK
o sfinansowanie kosztów realizacji zadania polegającego na likwidacji wyrobów zawierających azbest z terenu Powiatu Słupeckiego w 2018 roku

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.
1. Dane wnioskodawcy:  
Imię i nazwisko/
Nazwa podmiotu	
	
Adres zamieszkania/
adres siedziby	
	
Telefon kontaktowy	
	
NIP	
	
REGON	

2. Lokalizacja materiałów zawierających azbest (dokładny adres, nr ewidencyjny działki)
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Rodzaj wnioskowanej usługi: - zaznaczyć znakiem X
demontaż z budynku materiałów zawierających azbest, ich odbiór i utylizacja,		
odbiór i utylizacja wyrobów zawierających azbest, znajdujących się na terenie nieruchomości.		

4. Rodzaj budynku, z którego usunięto lub planuje się usunąć azbest:
Rodzaj budynku na danej nieruchomości	Zaznaczyć znakiem X	
Budynki mieszkalne	
- jednorodzinny		
- wielorodzinny		
- budynek garażowy, niezwiązany z prowadzeniem działalności rolniczej		
Budynki związane z działalnością rolniczą	
- budynek gospodarczy		
- budynek garażowy		
- obiekt małej architektury służący utrzymaniu porządku		
Budynki związane z działalnością gospodarczą	
- opisać jaki………………
……………………………
……………………………		
Inne budynki	
- budynek rekreacji indywidualnej		
- altanki na ogródkach działkowych		
- inne (opisać)………….
…………………………
…………………………		

5. Ilość wyrobów zawierających azbest przeznaczonych do usunięcia: 
•	Szacunkowa masa 1m2   płyty falistej cementowo-azbestowej wynosi - 17 kg    
•	Szacunkowa masa 1m2  płyty płaskiej cementowo-azbestowej wynosi - 11 kg

 (wypełnić właściwy podpunkt)
a)	demontaż z budynku, transport i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest

powierzchnia…………………m2 x 17 kg = …………………ton
b)	odbiór i unieszkodliwienie już zdemontowanych wyrobów zawierających azbest, składowanych tymczasowo na terenie nieruchomości.

ilość = …………………ton

6. Uwagi i informacje dodatkowe (np.: rodzaj pokrycia dachowego jeżeli jest inny niż płyta falista, stan techniczny budynku, planowany termin wykonania zadania itp.) 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Oświadczenia: 
a)	Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (akt własności lub inny tytuł prawny):……………………………................................................................
b)	Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią „Regulaminu finansowania likwidacji wyrobów zawierających azbest z terenu Powiatu Słupeckiego na 2018 rok” i przystępując do realizacji Zadania akceptuję jego warunki.
c)	Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celów sprawnej realizacji wnioskowanych prac, będące przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zm.).
d)	Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę wskazanego przez Powiat Słupecki zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upoważnione osoby kontroli  dotyczących prawidłowości ich wykonania.
e)	Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2204 ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przedłożonych danych.

……………………………                           	..............................................................
       (miejscowość, data)                                                         (podpis właściciela/władającego nieruchomością)

8.Oświadczenie współwłaściciela(i) nieruchomości.
Jako współwłaściciel(e) nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam(y) zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem materiałów zawierających azbest.

……………………………                           ..........................................................................
      (miejscowość)                                                                 (podpis współwłaściciela(i) nieruchomości)

WYPEŁNIA GMINA
Gmina oświadcza, iż wnioskodawca jest wpisany do wojewódzkiej bazy danych                o wyrobach i odpadach zawierających azbest (WBDA) oraz wniosek rozpatrzono pozytywnie.

…………………			       …………………………………………………
  (pieczątka gminy)			             (podpis Burmistrza/Wójta lub osoby upoważnionej)

Uwagi gminy:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Załączniki do wniosku:
1.	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie, jakie podmiot prowadzący działalność gospodarczą/rolnik otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, lub oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy we wskazanym okresie – dotyczy tylko podmiotów prowadzących działalność gospodarczą oraz rolników jeżeli usunięcie wyrobów zawierających azbest miało lub ma miejsce z budynków związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej lub działalnością rolniczą. 

2.	Informacja niezbędna do udzielenia pomocy dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, według wzoru określonego rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 ze zm.) dotyczy tylko podmiotów prowadzących działalność gospodarczą jeżeli usunięcie wyrobów zawierających azbest miało lub ma miejsce z budynków związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej. 

3.	Informacja niezbędna do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie według wzoru określonego rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie zakresu informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121, poz. 810) dotyczy tylko rolników jeżeli usunięcie wyrobów zawierających azbest miało lub ma miejsce z budynków związanych z prowadzeniem działalności rolniczej.