ŁĄCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE KOMITETU WYBORCZEGO
O ŹRÓDŁACH POZYSKANYCH FUNDUSZY ORAZ PONIESIONYCH WYDATKACH NA CELE WYBORCZE
Komitet wyborczy
........................................................................................................................................................
(pełna nazwa komitetu wyborczego)
........................................................................................................................................................
(adres siedziby komitetu wyborczego)
........................................................................................................................................................
(imię - imiona, nazwisko, miejscowość zamieszkania pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego)
........................................................................................................................................................
(imię - imiona, nazwisko, miejscowość zamieszkania pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego)
........................................................................................................................................................
(nazwa organu wyborczego, któremu przedkładane jest sprawozdanie finansowe)

W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 476 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) przedkładam łączne sprawozdanie finansowe wraz z załączonymi dokumentami

za okres od dnia ........................................ r. do dnia ........................................ r.

I.  Informacje ogólne

Wyszczególnienie
	 kwota w zł
	
A.
	 Przychody lub wpływy (I + II)

	 I.
	 Środki pieniężne gromadzone na rachunku bankowym

	 
	 1. 
	 Pochodzące z wpłat od osób fizycznych

	 
	 2. 
	 Odsetki od środków na rachunku bankowym

	 
	 3. 
	 Pochodzące z kredytów

	 
	 4. 
	 Pochodzące z funduszu(y) wyborczego(ych)

	 II.
	 Inne przychody lub wpływy

B.
	 Koszty lub wydatki

	 1.
	 Koszty administracyjne

	 
	 a) 
	 koszty wynajmu powierzchni biurowej, w tym koszty energii elektrycznej

	 
	 b) 
	 koszty telekomunikacyjne (np. telefony, łącze internetowe)

	 
	 c) 
	 koszty utworzenia i utrzymania strony internetowej komitetu wyborczego

	 2.
	 Usługi obce

	 
	 1) 
	 korzystanie ze środków masowego przekazu i nośników plakatów

	 
	 
	 a) 
	 dzienniki i czasopisma (koszt zamieszczenia ogłoszeń i artykułów sponsorowanych)

	 
	 
	 b) 
	 radio (koszt usługi emisji ogłoszenia, spotu, audycji itp.)

	 
	 
	 c) 
	 telewizja (koszt usługi emisji ogłoszenia, spotu, audycji itp.)

	 
	 
	 d) 
	 nośniki plakatów (koszt ekspozycji)

	 
	 
	 e) 
	 reklama w Internecie (koszt usługi emisji)

	 
	 2) 
	 wykonanie materiałów wyborczych, w tym prace koncepcyjne, prace projektowe i wytworzenie

	 
	 
	 a) 
	 plakaty wyborcze

	 
	 
	 b) 
	 filmy reklamowe i spoty

	 
	 
	 c) 
	 ulotki

	 
	 
	 d) 
	 inne wydawnictwa

	 
	 
	 e) 
	 reklama w Internecie

	 
	 
	 f) 
	 inne materiały wyborcze (np. plakietki, reklamówki)

	 
	 3) 
	 koszty spotkań wyborczych (np. wynajęcie sali, sprzętu, nagłośnienie)

	 
	 4) 
	 koszty podróży i noclegów

	 
	 5) 
	 pozostałe koszty

	 3.
	 Wynagrodzenia i składki na ubezpieczenia społeczne (w tym z tytułu umowy o dzieło lub umowy
  zlecenia), nieujęte w pkt 1-2

	 4.
	 Pozostałe wydatki

C.
	 Wysokość nadwyżki, o której mowa w art. 138 § 1-3*) Kodeksu wyborczego

II.  Informacje szczegółowe

Wyszczególnienie
	
1.
	 Rachunek bankowy	

	.....................................................................................................................................................................................
(nr rachunku bankowego)	

	 1) wpłaty ogółem

	 
	 a) 
	 data pierwszej wpłaty ..........................................................................

	 
	 b) 
	 data ostatniej wpłaty ...........................................................................

	 2) wypłaty ogółem

	 
	 a) 
	 data pierwszej wypłaty ........................................................................

	 
	 b) 
	 data ostatniej wypłaty .........................................................................

	 
 3) 
	   
 stan rachunku bankowego w dniu złożenia sprawozdania finansowego

 …………...........
(kwota w zł)
	
2.
	 Wpłaty na rzecz komitetu wyborczego, przyjęte i niezwrócone**):

	 1) 
	 
 ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania)
	 
 ....................
(kwota w zł)

	 2) 
	 
 ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania)
	 
 ....................
(kwota w zł)
	
3.
	 Wpłaty przyjęte i niezwrócone, dokonane w inny sposób niż czekiem rozrachunkowym, przelewem lub kartą płatniczą**):

	 1) 
	 
 ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania)
	 
 ....................
(kwota w zł)

	 2) 
	 
 ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania)
	 
 ....................
(kwota w zł)
	
4.
	 Kredyty bankowe**):

	 1)
	 a)
	 kredytodawca: .............................................................................................................................................

	 
	 b)
	 warunki uzyskania kredytu: ............................................................................................................................

	 
	 c)
	 kwota kredytu (w zł): ....................................................................................................................................

	 
	 d)
	 kwota spłacona (w tym odsetki): ....................................................................................................................

	 
	 e)
	 kwota pozostała do spłaty (w tym odsetki na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego): ................................

	
 2)	 
 a)
	 
kredytodawca: .............................................................................................................................................

	 
	 b)
	 warunki uzyskania kredytu: ............................................................................................................................

	 
	 c)
	 kwota kredytu (w zł): ....................................................................................................................................

	 
	 d)
	 kwota spłacona (w tym odsetki): ....................................................................................................................

	 
	 e)
	 kwota pozostała do spłaty (w tym odsetki na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego): ................................
	
5.
	 Wykaz zobowiązań niespłaconych na ostatni dzień okresu sprawozdawczego, innych niż z tytułu kredytu, z podaniem kwoty 
 zobowiązania pozostałego do spłaty**):

	 1) 
	 ..................................................................................................................................................
(wierzyciel - imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania lub nazwa i siedziba)
	 ....................
(kwota w zł)

	 2) 
	 ..................................................................................................................................................
(wierzyciel - imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania lub nazwa i siedziba)
	 ....................
(kwota w zł)
	
6.
	 Wykaz funduszy wyborczych, z których pochodzą środki pieniężne**):

	 1) 
	 ..................................................................................................................................................
(nazwa partii, z której funduszu wyborczego pochodzą środki)
	 ....................
(kwota w zł)

	 2) 
	 ..................................................................................................................................................
(nazwa partii, z której funduszu wyborczego pochodzą środki)
	 ....................
(kwota w zł)
	
7.
	 Wykaz pozostałych tytułów, niewymienionych w pkt 2-4 i 6, w tym świadczeń nieodpłatnych, z wyjątkiem świadczeń polegających
 na nieodpłatnym rozpowszechnianiu plakatów i ulotek wyborczych przez osoby fizyczne oraz świadczeń określonych w art. 133
 Kodeksu wyborczego*)/**):

	 1) 
	 ..................................................................................................................................................
(świadczeniodawca - imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania lub nazwa i siedziba)
	 ....................
(kwota w zł)

	 2) 
	 ..................................................................................................................................................
(świadczeniodawca - imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania lub nazwa i siedziba)
	 ....................
(kwota w zł)

*)	Ustawa z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.).
**)	W przypadku wykazu zawierającego większą ilość pozycji należy sporządzić go na oddzielnym arkuszu, który będzie stanowił załącznik do odpowiednich punktów łącznego sprawozdania finansowego.

..................................................	                     ..................................................
	    (miejscowość, data)	                        (imię i nazwisko oraz podpis
	                         pełnomocnika finansowego)