Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Słupcy.
Adres i dane kontaktowe administratora danych: Urząd Miasta w Słupcy, ul. Pułaskiego 21, 62-400 Słupca, tel. 63 277-27-27, e-mail: burmistrz@miasto.slupca.pl.    
2) Burmistrz Miasta Słupcy wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, które pozostają w jego zakresie działania. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: iod@miasto.slupca.pl, tel. 63 277-27-27 w. 105 lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu pobrania opłaty od posiadania psa lub złożenia oświadczenia o nieposiadaniu psa.  Podstawa prawna: uchwała nr XIII/64/07 Rady Miasta Słupcy z dnia 27 września 2007 w sprawie opłaty od posiadania psów, art. 6 ust 1. lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku  z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
4) Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celach, dla których zostały zebrane.  
5) Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, zgodnie z klasyfikacją wynikającą z jednolitego rzeczowego wykazu akt organów gminy i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy i związki (Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r.).
6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych.
7) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel.: 22 531 03 00, www.uodo.gov.pl
8) Podanie Pani/Pana danych  osobowych  jest  dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu dla którego zostały zebrane. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niezałatwienie sprawy.
9) Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich i udostępniane organizacjom międzynarodowym.
10) Przy  przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych nie będzie użyte zautomatyzowane podejmowanie decyzji, ani profilowanie. 

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią w/w informacji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z opłatą od posiadania psa, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit a) RODO. Zostałem/zostałam poinformowany/a, że wyrażenie zgody jest dobrowolne oraz że mam prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie, a wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na jej podstawie przed jej wycofaniem.

……………………………………………                                            …………………………………………………..
(data)                                                                                                            (podpis)